bolestv zádech zažije alespoň jednou za život 4 z 5 lidí. Pro pracující populaci jsounejčastější příčinou invaliditykterý určuje jejich sociální a ekonomický význam ve všech zemích světa. Mezi onemocněními, která jsou doprovázena bolestí v bederní páteři a končetinách, je jedno z hlavních míst obsazeno osteochondrózou.
Osteochondróza páteře (OP) je její degenerativně-dystrofická léze, vycházející z nucleus pulposus meziobratlové ploténky, sahající do vazivového prstence a dalších prvků segmentu páteře s častým sekundárním účinkem na přilehlé neurovaskulární formace. Vlivem nepříznivého staticko-dynamického zatížení ztrácí elastické pulpózní (želatinózní) jádro své fyziologické vlastnosti – vysychá, časem se sekvestruje. Vlivem mechanického zatížení vyčnívá vazivový prstenec disku, který ztratil svou elasticitu, a následně jeho trhlinami vypadávají úlomky nucleus pulposus. To vede ke vzniku akutní bolesti (lumbago), protože. periferní části anulus fibrosus obsahují receptory Luschkova nervu.
Fáze osteochondrózy
Intradiskální patologický proces odpovídá stádiu 1 (období) (OP) podle klasifikace navržené Ya. Yu. Popelyansky a A. I. Osna. Ve druhém období se ztrácí nejen amortizační schopnost, ale i fixační funkce s rozvojem hypermobility (resp. nestability). Ve třetím období je pozorována tvorba kýly (výčnělku) disku. Podle stupně jejich prolapsu se výhřez ploténky dělí naelastický výstupekkdy dochází k jednotnému výběžku meziobratlové ploténky, asekvestrovaný výčnělek, vyznačující se nerovnoměrným a neúplným prasknutím vazivového prstence. Do těchto míst ruptur se nucleus pulposus přesouvá a vytváří lokální výběžky. Při částečně vyhřezlé herniaci ploténky prasknou všechny vrstvy vazivového prstence, případně i zadní podélné vazivo, ale samotný herniální výběžek ještě neztratil kontakt s centrální částí jádra. Zcela vyhřezlá herniace ploténky znamená, že ne její jednotlivé fragmenty, ale celé jádro, prolapsují do lumen páteřního kanálu. Podle průměru výhřezu ploténky se dělí na foraminální, posterolaterální, paramediální a střední. Klinické projevy výhřezu ploténky jsou různé, ale právě v této fázi se často rozvíjejí různé kompresivní syndromy.
V průběhu času se patologický proces může přesunout do jiných částí segmentu pohybu páteře. Zvýšení zatížení obratlových těl vede k rozvoji subchondrální sklerózy (tvrdnutí), poté tělo zvětšuje oblast podpory v důsledku okrajových kostních výrůstků po celém obvodu. Přetížení kloubu vede ke spondylartróze, která může způsobit kompresi neurovaskulárních útvarů v meziobratlovém foramenu. Právě tyto změny jsou zaznamenány ve čtvrtém období (stadiu) (OP), kdy dochází k totální lézi pohybového segmentu páteře.
Jakékoli schematizace tak komplexního, klinicky různorodého onemocnění, jako je OP, je samozřejmě spíše libovolné. Umožňuje však analyzovat klinické projevy v jejich závislosti na morfologických změnách, což umožňuje nejen stanovit správnou diagnózu, ale také stanovit konkrétní terapeutická opatření.
Podle toho, které nervové útvary patologicky působí výhřez ploténky, kostní výrůstky a další postižené struktury páteře, rozlišují se reflexní a kompresní syndromy.
Syndromy bederní osteochondrózy
Nakompresezahrnují syndromy, při kterých je kořen, céva nebo mícha natažena, sevřena a deformována nad uvedenými obratlovými strukturami. Nareflexzahrnují syndromy způsobené účinkem těchto struktur na receptory, které je inervují, především zakončení rekurentních míšních nervů (Lushkův sinuvertebrální nerv). Impulzy šířící se podél tohoto nervu z postižené páteře putují zadním kořenem do zadního rohu míšního. Přechodem na přední rohy způsobují reflexní napětí (obranu) inervovaných svalů -reflexně-tonické poruchy.. Přepnutím do sympatických center laterálního rohu vlastní nebo sousední úrovně způsobují reflexní vazomotorické nebo dystrofické poruchy. Takové neurodystrofické poruchy se vyskytují primárně v nízko vaskularizovaných tkáních (šlachy, vazy) v místech připojení ke kostním výběžkům. Zde dochází k defibraci, otoku tkání, jsou bolestivé, zejména při natahování a palpaci. V některých případech tyto neurodystrofické poruchy způsobují bolest, která se vyskytuje nejen lokálně, ale i na dálku. V druhém případě se bolest odráží, zdá se, že „střílí" při dotyku s nemocnou oblastí. Takové zóny se nazývají spouštěcí zóny. Syndromy myofasciální bolesti se mohou objevit jako součást uvedené spondylogenní bolesti.. Při dlouhodobém napětí příčně pruhovaného svalu je v určitých jeho oblastech narušena mikrocirkulace. V důsledku hypoxie a edému ve svalu se vytvářejí zóny těsnění ve formě uzlů a pramenů (stejně jako ve vazech). Bolest v tomto případě je zřídka lokální, neshoduje se se zónou inervace určitých kořenů. Mezi reflexně-myotonické syndromy patří piriformis syndrom a popliteální syndrom, jejichž charakteristika je podrobně popsána v mnoha příručkách.
Nalokální (lokální) bolestivé reflexní syndromyu bederní osteochondrózy je lumbago připisováno akutnímu rozvoji onemocnění a lumbalgii v subakutním nebo chronickém průběhu. Důležitou okolností je prokázaná skutečnost, želumbago je důsledkem intradiskálního posunu nucleus pulposus. Zpravidla se jedná o ostrou bolest, často vystřelující. Pacient jakoby zmrzne v nepohodlné poloze, nemůže se ohnout. Pokus o změnu polohy těla vyvolává nárůst bolesti. Dochází k nehybnosti celé bederní oblasti, oploštění lordózy, někdy vzniká skolióza.
S lumbalgií - bolest, zpravidla bolest, zhoršená pohybem, s axiálním zatížením. Bederní oblast může být deformována, jako u lumbaga, ale v menší míře.
Kompresní syndromy u bederní osteochondrózy jsou také různorodé. Mezi nimi se rozlišuje syndrom radikulární komprese, kaudální syndrom, syndrom lumbosakrální diskogenní myelopatie.
syndrom radikulární kompresečasto se vyvíjí v důsledku herniace disku na úrovni LIV-LPROTIa LPROTI-Sjeden, protožePrávě na této úrovni je pravděpodobnější, že se vyvinou herniované ploténky. V závislosti na typu kýly (foraminální, zadní-laterální atd. ) je postižen jeden nebo druhý kořen. Jedna úroveň zpravidla odpovídá monoradikulární lézi. Klinické projevy komprese kořene LPROTIjsou redukovány na výskyt podráždění a prolapsu v odpovídajícím dermatomu a na fenomén hypofunkce v odpovídajícím myotomu.
Parestézie(pocit necitlivosti, mravenčení) a vystřelující bolesti se šíří po vnější ploše stehna, přední ploše bérce až po zónu I prstu. V odpovídající zóně se pak může objevit hypalgezie. Ve svalech inervovaných kořenem LPROTIzejména v předních částech bérce se rozvíjí hypotrofie a slabost. Nejprve se zjistí slabost v dlouhém extenzoru nemocného prstu - ve svalu inervovaném pouze kořenem LPROTI. Šlachové reflexy s izolovanou lézí tohoto kořene zůstávají normální.
Při stlačení páteře Sjedenfenomén podráždění a ztráty se rozvíjí v odpovídajícím dermatomu, který se rozšiřuje až do oblasti pátého prstu. Hypotrofie a slabost pokrývají hlavně zadní svaly bérce. Achillův reflex klesá nebo mizí. Trhnutí kolenem se sníží pouze tehdy, když jsou zapojeny kořeny L.2, L3, Lčtyři. V patologii kaudálních bederních plotének se vyskytuje i hypotrofie kvadricepsu a zejména hýžďových svalů. Kompresně-radikulární parestézie a bolest se zhoršují kašláním, kýcháním. Bolest se zhoršuje pohybem v dolní části zad. Existují další klinické příznaky naznačující vývoj stlačení kořenů, jejich napětí. Nejčastěji testovaným příznakem jepříznak Laseguekdyž dojde k prudkému nárůstu bolesti v noze, když se ji pokusíte zvednout v narovnaném stavu. Nepříznivou variantou lumbálních vertebrogenních kompresních radikulárních syndromů je komprese cauda equina, tzv. kaudální syndrom. Nejčastěji se vyvíjí s velkými vyhřezlými středními herniovanými ploténkami, kdy jsou všechny kořeny na této úrovni stlačeny. Lokální diagnostika se provádí na horní části páteře. Bolesti, obvykle silné, se nešíří na jednu nohu, ale zpravidla na obě nohy, ztráta citlivosti zachycuje oblast kalhot jezdce. Při těžkých variantách a rychlém rozvoji syndromu se přidávají poruchy svěračů. Kaudální lumbální myelopatie se rozvíjí v důsledku uzávěru a. radikulo-medullary inferior (často na kořeni LPROTI, ) a projevuje se slabostí peroniálních, tibiálních a gluteálních svalových skupin, někdy se segmentálními poruchami čití. Často se ischemie vyvíjí současně v segmentech epikonu (L5-Sjeden) a kužel (S2-S5) míchy. V takových případech se připojují i pánevní poruchy.
Kromě identifikovaných hlavních klinických a neurologických projevů bederní osteochondrózy existují další příznaky, které naznačují porážku této páteře. To se zvláště jasně projevuje v kombinaci poškození meziobratlového disku na pozadí vrozeného zúžení páteřního kanálu, různých anomálií ve vývoji páteře.
Diagnóza bederní osteochondrózy
Diagnóza bederní osteochondrózyvychází z klinického obrazu onemocnění a doplňkových vyšetřovacích metod, které zahrnují konvenční rentgen bederní páteře, počítačovou tomografii (CT), CT myelografii, magnetickou rezonanci (MRI). Zavedením MRI páteře do klinické praxe se výrazně zlepšila diagnostika lumbální osteochondrózy (PO). Sagitální a horizontální tomografické řezy umožňují vidět vztah postižené meziobratlové ploténky k okolním tkáním, včetně posouzení průsvitu páteřního kanálu. Velikost, typ výhřezu disku, které kořeny jsou stlačeny a jakými strukturami jsou určeny. Je důležité stanovit soulad hlavního klinického syndromu s úrovní a povahou léze. Zpravidla se u pacienta s kompresním radikulárním syndromem vyvine monoradikulární léze a komprese tohoto kořene je dobře patrná na MRI. To je relevantní z chirurgického hlediska, protože. tím je definován provozní přístup.
Mezi nevýhody MRI patří omezení spojená s vyšetřením u pacientů s klaustrofobií a také cena samotné studie. CT je vysoce informativní diagnostická metoda, zejména v kombinaci s myelografií, ale je třeba mít na paměti, že skenování se provádí v horizontální rovině, a proto musí být úroveň údajné léze klinicky stanovena velmi přesně. Rutinní radiografie se používá jako screeningové vyšetření a je povinná v nemocničním prostředí. Ve funkčním zobrazování je nestabilita nejlépe definována. Na spondylogramech jsou dobře patrné i různé vývojové anomálie kostí.
Léčba bederní osteochondrózy
U PO se provádí konzervativní i chirurgická léčba. Vkonzervativní léčbas osteochondrózou vyžadují léčbu tyto patologické stavy: ortopedické poruchy, bolestivý syndrom, zhoršená fixační schopnost ploténky, svalově-tonické poruchy, poruchy prokrvení kořenů a míchy, poruchy nervového vedení, změny jizevnaté adheze, psychosomatické poruchy. Metody konzervativní léčby (CL) zahrnují různá ortopedická opatření (imobilizace, trakce páteře, manuální terapie), fyzioterapii (terapeutická masáž a fyzioterapie, akupunktura, elektroléčba), předepisování léků. Léčba by měla být komplexní, etapová. Každá z metod CL má své indikace a kontraindikace, ale zpravidla je obecnápředepisování analgetik, nesteroidních protizánětlivých léků(NSAID),svalové relaxantyafyzioterapie.
Analgetického účinku je dosaženo použitím diklofenaku, paracetamolu, tramadolu. Má výrazný analgetický účinekdrogaobsahující 100 mg sodné soli diklofenaku.
Postupné (dlouhodobé) vstřebávání diklofenaku zlepšuje účinnost terapie, zabraňuje možným gastrotoxickým účinkům a činí terapii co nejpohodlnější pro pacienta (pouze 1-2 tablety denně).
V případě potřeby zvyšte denní dávku diklofenaku na 150 mg, dále předepište léky proti bolesti ve formě tablet s prodlouženým účinkem. U lehčích forem onemocnění, kdy stačí relativně malé dávky léku. V případě převahy bolestivých příznaků v noci nebo ráno se doporučuje užívat lék večer.
Látka paracetamol je v analgetické aktivitě horší než ostatní NSA, a proto byl vyvinut lék, který vedle paracetamolu obsahuje další neopioidní analgetikum propyfenazon a také kodein a kofein. U pacientů s ischalgií je při použití kofetinu zaznamenána svalová relaxace, snížení úzkosti a deprese. Dobré výsledky byly zaznamenány při použití léku na klinice ke zmírnění akutní bolesti u myofasciálních, myotonických a radikulárních syndromů. Podle výzkumníků je při krátkodobém užívání lék dobře snášen, prakticky nezpůsobuje vedlejší účinky.
NSA jsou nejpoužívanějšími léky na PO. NSAID mají protizánětlivé, analgetické a antipyretické účinky spojené se supresí cyklooxygenázy (COX-1 a COX-2) – enzymu, který reguluje přeměnu kyseliny arachidonové na prostaglandiny, prostacyklin, tromboxan. Léčba by měla vždy začít jmenováním nejbezpečnějších léků (diclofenac, ketoprofen) v nejnižší účinné dávce (nežádoucí účinky jsou závislé na dávce). U starších pacientů a u pacientů s rizikovými faktory nežádoucích účinků je vhodné zahájit léčbu meloxikamem a zejména celekoxibem nebo diklofenakem/misoprostolem. Alternativní způsoby podání (parenterální, rektální) nezabrání gastroenterologickým a jiným nežádoucím účinkům. Kombinovaný lék diklofenak a misoprostol má oproti standardním NSA určité výhody, což snižuje riziko nežádoucích účinků závislých na COX. Kromě toho je misoprostol schopen potencovat analgetický účinek diklofenaku.
K odstranění bolesti spojené se zvýšením svalového tonusu je vhodné zařadit do komplexní terapie centrální myorelaxancia:tizanidin2-4 mg 3-4krát denně nebo tolperison uvnitř 50-100 mg 3krát denně nebo tolperison intramuskulárně 100 mg 2krát denně. Mechanismus účinku léku s těmito látkami se výrazně liší od mechanismů účinku jiných léků používaných ke snížení zvýšeného svalového tonu. Proto se používá v situacích, kdy nedochází k antispastickému účinku jiných léků (v tzv. non-responzivních případech). Výhodou oproti jiným svalovým relaxantům, které se používají pro stejné indikace, je to, že při poklesu svalového tonusu na pozadí jmenování nedochází ke snížení svalové síly. Lék je derivát imidazolu, jeho účinek je spojen se stimulací centrálních a2-adrenergní receptory. Selektivně inhibuje polysynaptickou složku stretch reflexu, má nezávislý antinociceptivní a mírně protizánětlivý účinek. Látka tizanidin působí na páteřní a mozkovou spasticitu, snižuje natahovací reflexy a bolestivé svalové křeče. Snižuje odpor k pasivním pohybům, snižuje křeče a klonické křeče a zvyšuje sílu dobrovolných kontrakcí kosterních svalů. Má také gastroprotektivní vlastnost, která určuje jeho použití v kombinaci s NSAID. Lék nemá prakticky žádné vedlejší účinky.
Chirurgická operaces PO se provádí s rozvojem kompresních syndromů. Je třeba poznamenat, že přítomnost faktu detekce výhřezu disku během MRI nestačí ke konečnému rozhodnutí o operaci. Až 85 % pacientů s vyhřezlou ploténkou mezi pacienty s radikulárními příznaky po konzervativní léčbě se obejde bez operace. CL, s výjimkou řady situací, by měla být prvním krokem v pomoci pacientům s PO. Pokud je komplexní CL neúčinná (do 2–3 týdnů), je u pacientů s hernií ploténky a radikulárními příznaky indikována chirurgická léčba (CL).
Existují nouzové indikace pro PO. Patří mezi ně vývoj kaudálního syndromu, zpravidla s úplným prolapsem disku do lumen páteřního kanálu, rozvojem akutní radikulomyeloishemie a výrazného hyperalgického syndromu, kdy ani jmenování opioidů, blokáda nesnižuje bolest. Je třeba poznamenat, že absolutní velikost výhřezu ploténky není pro konečné rozhodnutí o operaci rozhodující a měla by být zvažována ve spojení s klinickým obrazem, konkrétní situací, která je v páteřním kanálu pozorována podle tomografie (např. může dojít ke kombinaci malé kýly na pozadí stenózy páteřního kanálu nebo naopak - kýla je velká, ale se střední lokalizací na pozadí širokého páteřního kanálu).
V 95 % případů s herniací ploténky se používá otevřený přístup do páteřního kanálu. Různé diskopunkční techniky dosud nenašly široké uplatnění, ačkoli řada autorů uvádí jejich účinnost. Operace se provádí pomocí klasických i mikrochirurgických nástrojů (s optickým zvětšením). Při přístupu se zabrání odstranění kostních útvarů obratle použitím převážně interlaminárního přístupu. Při úzkém kanálku, hypertrofii kloubních výběžků, fixované herniaci střední ploténky je však vhodné rozšířit přístup na úkor kostních struktur.
Výsledky chirurgické léčby do značné míry závisí na zkušenostech operatéra a správnosti indikací pro konkrétní operaci. Podle trefného výrazu slavného neurochirurga J. Brotchiho, který provedl více než tisíc operací osteochondrózy, je třeba „nezapomenout, že chirurg musí operovat pacienta, a ne tomografický snímek".
Na závěr bych chtěl ještě jednou zdůraznit nutnost důkladného klinického vyšetření a rozboru tomogramů pro optimální rozhodnutí o volbě taktiky léčby u konkrétního pacienta.